Дифференциальный диагноз поясничных болей для доктора

Нина Егоровна из города Санкт-Петербурга ранее задавала вопрос

Я на него ответил. Вот новое письмо от нее:

Добрый день, уважаемый Александр ! Огромное спасибо за Ваш ответ . Неожидала столь грамотного ответа. В наше время многие врачи не любят проводит тщательные анализы данных своих больных. Мне повезло с доктором !

Спасибо еще раз. Я провела дифференциальный диагноз поясничных болей, просто не думала , что Вы так серьезно отнесетесь к моей просьбе. Мои операции:удаление аппедикса и удаление эндометриозной кисты 40 лет назад.2001 году удаление желчного пузыря классическим методом,после него начались беды: был свищ , постхолецистоэктомический синдром , с несостоятельностю сосочка Одди и на фоне этих бедствий хронический панкреатит - сижу на строжайшей диете . Обследование прошла тщательное в марте 09 т.и в У1 09г.

Обследование : ФГДС -поверхностныйаспостраненный гастродуоденит с участками атрофии.Дуоденогастральный рефлюкс 3 ст.УЗИ -щитовидной железы фолликулярные кисты .УЗИ- брюшной полости:диффузые изменения поджелудочной железы, микролиты обеих почек ( узи делали за 6м-в 3 раза.)В 2005 году КТ головного мозга:умеренная наружная гидроцефалия ,церебральный атеросклероз .

УЗДГ брахиоцефального дерева и виллизиева круга свидетельствуют о снижении эластичности сосудистой стенки на фоне атеросклеротического поражения сосудов.Стеоз гемодинамически не значимый левой общей сонной артерии.Легкая венозная недостаточность левой позвоночной артерии.Описание РЕНТГЕНОГРАММ от У111 08 г.:сглажен шейный лордоз,распространненый остеохондроз 11 ст.,на уровне С4-С5,С5-С6 артроз унковертебральных сочленений деформирующий спондилез, в грудном и поясничном отделе позвоночника остеохондроз 2 ст.

Анализы крови и мочи без патологии.БИОХИМИЯ :норму показателей не пищу, холестерин 4.62,ЛИПИДОГРАММА - альфа липопротейды 1.0( более 0.9),пребетолипопротейды 1.24( менее1.1),бетопротейды 3.0 ( 4.3), триглицириды 2.7 ( менее 2.3),индекс атерогенности 3.62 ( менее 3),другие Б/Х :мочевина 7.5( до 8.3),креатинин норма, фосфотаза щелочная норма,мочевая кислота норма, ДДг- 273 норма,альфа амилаз а норма,ГГТП 47 ( до 36 ), пртромбиновый индекс норма , фибриноген норма, АПТВ норма. Со стороны сердца ЗКГ гипертрофия левого желудочка,хроническая коронарная ендостаточность недостаточность на нижней боковой стенке.

ЭХО сердца - мягкий аортальный стеноз ,ЛГ 1 ст., без отрицательной динамики,Аневризма МПП в области ОО,патологических сбросов через МПП в режиме ЦДК нет, сократительная способность миокарда сохранена, гипертрофия левого желудочка,диастолическая дисфункция ЛЖ ригидного типа.КАЛИЙ 4.59,НАТРИЙ 133.6.ГЛЮКОЗА 6.7. ТРАВМЫ позвоночника 2- ы около 4 лет назад была тяжелая травма поясничной области позвоночника (на меня упал тяжелый шкаф на работе-доставала докумены )боли были сильными, доставили в травну перелома на снимках не определили , боли держались около месяца,в этот период консультировалась неоднократно с травматологами , перелома не определили , но периодически травма давала о себе знать - 2-3 раза в год ,при нагрузках различного бытового характера , затем упала в гололед на спину со всего "рзмаха" боли были сильными ,держались около месяца и б ыло сотрясение головного мозга -2 ст.С суставами рук проблема : болезнены и утолщены , но только пальцев . Периодически коленными и тазобедренными , боли кратковременные. Болезненость почти постоянная в шейном отделе позвоночника и плечелопаточном отделе позвоночника с отдачей в плечевой сустав .

Сейчас боли умеренного характера в пояснично-кресцовом отделе и боли связаны с движением назад ,поворотами в левую сторону и вообще боли больше слева , но только при движении, в покое болей почти нет , скованность мышц ягодичной области , вернее грушевидной мышце .Скованность и умеренная болезненость до колен. Прошла курс лечения ФТЛ, массаж легкий ш/опозвоночника, нестеройдные препараты , хондропротекторы итд...Мануальную терапии не проводили.Сейчас стало мне полегче. Но нашла старую книгу у себя П.Брегга и прочла ее от..и до.. Начала делать упражнения указанные при болевом синдроме п/к отдела с минимальной нагрузкой и мне стало легче , движения стали менее болезненными , стало лег че ходить ,но скованность мышц указанных выше еще остается. Отмечаю .что физиологические отправления не нарушены. МОИ ВСЕ ДИАГНОЗЫ: ИБС. Стенокардия 11 ф.к.ХСН 11 ст.,сахарный диабет 11 типа на диете ,хронический панкреатит, распространенный спондилоартроз. Честно сказать , то умеренная боль во всех отделах позвоночника постоянна . Работаю постоянно с компьютором , сижу с мониторингами на работе ,педиатр в поликлинике , в дневном стационаре.Категория врача высшая. Мало уделяю внимания движению своего больного тела.Еще раз огромное спасибо и низкий поклон за Ваш профессинализм.И ГЛАВНОЕ ЗА ВАШУ ЧЕЛОВЕЧНОСТЬ И ЧТО НЕ ЗАБЫЛИ ПОСТУЛАТОВ ГИППОКРАТА.

С уважением Нина Егоровна.

Мой ответ:

Проанализировав Ваш анамнез, я выделил две основные проблемы, влияющие на позвоночник. Первая ваша основная проблема - это спаечная болезнь после удаления желчного пузыря. Спайки мешают нормальному току желчи, что приводит к повышению внутрипротокового давления, а так как до сфинктера Одди проток объединяется с протоком поджелудочной железы, ретроградно давление поднимается вверх и начинает страдать сама поджелудочная железа ( развился панкреатит, плюс по всей видимости начали разрушаться островки Лангерганса и развился сахарный диабет, не берусь утверждать, так как по этому поводу не нашел у Вас обследований, не хватает инсулина или есть резистентность, что именно превалирует, но из умозаключений предполагаю относительную недостаточность его ).

Все эти состояния приводят к тому, что регионарно весь связочный аппарат указанных органов тоже включается в процесс, а все мы прекрасно знаем, что печень ( имеющая двенадцать связок), желчный пузырь, поджелудочная железа, желудок, толстый кишечник , все эти органы не только связаны между собой, но имеют и связи с очень важной мышцей - диафрагмой либо непосредственно( печень, желудок ) либо через другие органы.

Таким образом, при заболевании и дискинезиях желчного пузыря, печени, желудка и поджелудочной железы страдает диафрагма, она спазмируется в определенных зонах. Остается вспомнить, что диафрагма - главная дыхательная мышца, и если она не может работать в полную нагрузку, то кто-то должен взять на себя часть утраченной функции, ну а это дополнительные дыхательные мышцы - трапециевидная, мышцы поднимающие лопатку, межреберные мышцы и некоторые другие.

В норме они включаются лишь при повышенной нагрузке, беге, физической работе и др., а в данной ситуации они вынуждены работать постоянно. Компенсация функции приводит к перегрузке этих мышц, и если хронический процесс не купируется в верхнем этаже живота в течение длительного времени ( годы), то из-за перегрузки мышцы начинают спазмироваться, не успевают отдыхать, организм начинает откладывать соединительную ткань для укрепления структуры, верхнегрудные межреберные промежутки начинают деформироваться, расширяться, появляется выраженный кифоз ( так как нижняя апертура легких плохо раскрывается, приходится раскрываться больше верхней) , и вот итог: боль, спазм, кифоз , быстрая утомляемость шейно-грудного перехода, боли в надплечьях, в последствие могут появляться головные боли и др. из-за формирования венозного застоя. Я очень в кратце описал момент патогенеза. Честно говоря, он намного сложнее и потребовал бы описания в целой книге.

Хотелось передать, насколько все сложно и одновременно просто и логично. Поэтому Вам помогла бы очень висцеральная терапия и гомеопатическое лечение ( как наиболее безопасное и не имеющее побочных эффектов), к сожалению, порекомендовать упражнения для данной патологии не могу, не видя Вас, здесь, нужна работа специалиста. Идем дальше. Через диафрагму проходят крупнейшие сосуды, как артериального русла, так и венозного и лимфатического.

Не трудно догадаться, что при спазме диафрагмы, ток жидкости тоже будет нарушаться. Обычно страдает лимфатический и венозный ток, тогда как ток артериальной крови практически не страдает, так как мышечная стенка артерий и аорты мощнейшая и способна выдержать почти любое внешнее давление. Венозное русло более податливое, а лимфатические сосуды и вовсе легко пережимаются. В совокупности этих изменений появляется одышка, повышается компенсаторно давление и запускается целый каскад компенсаций со стороны сердечно-сосудистой системы. Когда делаю висцеральную мануальную терапию, одышка уменьшается на глазах...

Так что же Вы сами можете делать в такой ситуации. В домашних условиях для расслабления спаек и улучшения тока жидкостей, надо воздействовать на шов. Я так понял, вам делали верхнюю лапаротомию. Ставите один или два пальца на шов и начинаете медленное движение сверху вниз ( примерно 1-2 см в минуту, очень- очень медленно) по шву, глубоко давить не надо, а как бы скользить по тканям. При этом вы должны ощущать, как - будто ткани разбегаются в стороны и пальцы сами по себе устремляются вперед. Происходит релаксация всех триггерных зон, обычно сосредоточенных рядом со швом. Весь шов вы должны пройти минуты за три - четыре. Будут ощущения, как - будто по шву проводят ножом ( оно крайне неприятное, но нужно привыкнуть). Такое упражнение повторять два-три раза подряд.

Затем отдых два дня и повторить снова. В последующем выполнять один два раза в наделю. Постепенно можно воздействовать все глубже, но тогда скорость еще уменьшать. Таким образом, вы можете релаксировать спазмированные мышцы и улучшить микроциркуляцию в пострадавшем регионе. Второе, что вы можете делать сами: ставить руки на проекцию сфинктера Одди , пальцы погружать внутрь и медленно разводить мягкие ткани в стороны. Никакой силы не применять.

Сперва растягивать чисто кожный покров, постепенно по мере тренировки можно погружаться глубже и глубже. НО БЕЗ РЕЗКИХ УСИЛИЙ. Вот самые простые способы, которые вы способны применить сами. Вторая проблема связана с травмой. По описанию картины на лицо существование компрессии в поясничном отделе позвоночника. Вы очень четко описываете, что проблемы слева при поворотах и наклоне. Мои рекомендации. Вы выполняете упражнения реабилитационного характера, и Вам становится легче, и я не вижу ни одной причины для запрещения Вам это делать. Напротив, я рекомендую Вам и впредь выполнять эти упражнения, даже очень постепенно можно будет нагрузку увеличивать ( хотя это не самоцель и вовсе не обязательно).

От себя хотел бы Вам подсказать... Есть такой способ коррекции, когда корпус пациента укладывается таким образом, чтобы болевой синдром был минимальным. Это называется лечебная поза. Так как у Вас боль максимальна при наклонах и поворотах влево, это говорит о том, что в такой позиции компрессия увеличивается. Соответственно при повороте вправо боль должна уменьшаться, а компрессия практически исчезать. Для создания лечебной позы, вы должны лечь на бок, В вашем случае на левый поближе к краю кровати, ножки согнуть в коленных суставах под себя, корпус повернуть немного вправо, а правую ногу свободно свесить с кровати.

В таком положении лежать 10-15 минут, постепенно нога под собственной тяжестью должна опускаться ниже, а корпус можно сильно не наклонять вправо ( во всяком случае для начала). Делать один раз в день. В остальном , я думаю, для самостоятельных занятий вам вполне хватит книги, потому что более сложные вещи нужно делать под контролем врача. Для улучшения работы плечевого сустава в домашних условиях, можно воспользоваться маленькой гантелей ( до одного килограмма) или любыми подручными средствами небольшой тяжести. Поднимать следует до уровня горизонтали или до болевого порожка.

Постепенно объем движений будет нарастать, а боль отступать ( при неярко выраженном случае периартрита, в остальных случаях нужна помощь специалиста). Утром необходимо делать гимнастику. Ручки тянуть в разных проекциях, как - будто пытаетесь их удлинить. Производить больше движений в плечевых суставах, пока не почувствуете тепло.

Вот мои краткие рекомендации. Со временем, некоторые лечебные позиции я буду еще выкладывать в разделе моя работа. Надеюсь, вы сможете там тоже найти много полезного ( по техническим причинам пока не удается реализовать этот проект, но это лишь вопрос времени). Желаю вам всех благ, хорошего настроя и успехов в лечении. С уважением, доктор Евдокимов.

ПРЕДЫДУЩИЙ ВОПРОССЛЕДУЮЩИЙ ВОПРОС

Задать вопрос врачу остеопату Евдокимову А.А.